EBM und GOÄ - Zwei Honorarströme, große Unterschiede

 

Für den wirtschaftlichen Praxis-Erfolg sind viele Komponenten entscheidend. Einer davon ist das Verständnis um die wesentlichen Faktoren zur ärztlichen Liquidation. Im Großteil der ärztlichen Praxen in Deutschland arbeiten Ärztinnen und Ärzte mit einer KV-Zulassung. Sie können also sowohl gesetzlich Versicherte wie auch Privatpatientinnen und Patienten behandeln. Damit generieren diese Praxen zwei Erlös- bzw. Honorarströme. Die Abrechnung selbst ist aber denkbar unterschiedlich.

EBM / GOÄ

Für die Leistungsabrechnung in der Gesetzlichen Krankenversicherung gilt der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM). Der EBM gibt über die Gebührenordnungspositionen (GOP) den jeweiligen Leistungsinhalt und -umfang der ambulanten ärztlichen Versorgung für die gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten vor. Gleichzeitig ordnet der EBM jeder GOP eine bestimmte Punktmenge zu. So werden die Leistungen auch im Verhältnis zueinander gewichtet. Der EBM wird konzipiert und weiter entwickelt durch den Gemeinsamen Bewertungsausschuss (G-BA). Der Ausschuss setzt sich zusammen aus Vertretern der KV, der Krankenhäuser, dem Spitzenverband der Gesetzlichen Krankenversicherungen sowie unparteiischen Mitgliedern.

Für die Leistungsabrechnung mit den privat versicherten Patientinnen und Patienten sowie Beihilfeberechtigten gilt die GOÄ bzw. die UV-GOÄ. Die GOÄ wird von der Bundesregierung erlassen, es bedarf der Zustimmung des Bundesrates. Auch die GOÄ-Leistungsziffern sind jeweils mit einer bestimmten Punktmenge versehen, um die Wertigkeit im Einzelnen und im Gesamtgefüge abzubilden.

Hier sind die wichtigsten Unterschiede dieser beiden Honorarmodelle:

1. Punktwert: Der EBM hat einen im Ergebnis floatenden Punktwert – bei der GOÄ ist der Punktwert fest.
2. Analogabrechnung: Der EBM bietet keine Option der Analogabrechnung für den Fall, dass die erbrachte Leistung nicht im Gebührenverzeichnis aufgeführt ist – die GOÄ schon.
3. Prüfung: Die EBM-Abrechnung wird von der KV minutiös geprüft – bei der GOÄ sind die Patientinnen und Patienten mit den Kostenträgern gefragt
4. Vergütungssystematik: Der EBM sieht i.d.R. eine Einheitsvergütung ungeachtet des individuellen Aufwands der Behandlung vor – die GOÄ bietet die Option einer aufwandsbezogenen Abrechnung
5. Fristen: Die KV-Abrechnung erfolgt quartalsweise – in der Taktung der GOÄ-Abrechnung ist die Praxis dagegen frei
6. Zahlungsziele: Die KV zahlt Honorarabschläge in 3-4 Tranchen über bis zu 9 Monate – bei der Privatabrechnung sind 30 Tage das regelmäßige Zahlungsziel

Aber konkret zu drei der wesentlichsten Unterschiede:

1)     EBM-Honorarvolumen versus unbegrenzte Leistungsmenge

EBM-Stellschrauben

Um die Kosten großflächig steuern zu können, ist das zur Verfügung stehende Honorar in der EBM-Abrechnung gedeckelt. Deshalb zahlen die Gesetzlichen Krankenkassen eine Gesamtvergütung an die örtliche KV, die unter anderem die Aufgabe der Honorarverteilung hat. Die Gesamtvergütung ist also die Geldmenge, die insgesamt für die Versorgung der gesetzlich versicherten Patientinnen und Patienten einer Region aufgewendet wird. Eine erhöhte Arbeitsleistung der Praxen bedeutet oft nicht, dass sich auch ein höheres Honorar ergibt.

In der GKV-Abrechnung wird je Vertragsärztin und Vertragsarzt ein Regelleistungsvolumen (RLV) gebildet. Praxisgründerinnen und Praxisgründer bekommen in den ersten Jahren kein individuelles Budget, sondern meist das Budget des Fachgruppendurchschnitts. Je nach Qualifikation können noch Zusatzbudgets erwirkt werden für besondere Leistungen: Qualitätsgebundene Zusatzvolumen (QZV).

Das Honorarvolumen aus RLV und QZV bildet damit die Obergrenze, bis zu der alle Leistungen mit festen Preisen vergütet werden. Nach Überschreitung dieses Honorarvolumens wird abgestaffelt. Dann wird die Vergütung je Leistung umso geringer, je mehr das Volumen überschritten wird. Bei unterversorgten Regionen gibt es Ausnahmen. Deshalb kommt es oft vor, dass der sogenannte Orientierungswert des EBM-Punktwertes von 11,4915 Cent im Gesamtbild de facto unterschritten wird. Die Berechnung des Honorarvolumens und der abgestaffelten Vergütung unterscheidet sich je nach KV-Bezirk.

Ein Beispiel ist die Fallkonferenz gemäß Anlage 27 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte, GOP 37120:

Patientenorientierte Fallbesprechung mit der Pflegeeinrichtung unter Beteiligung der notwendigen ärztlichen Fachdisziplinen und/oder weiterer komplementärer Berufe sowie mit Pflegekräften des Pflegeheims, mit dem ein Kooperationsvertrag für den Versicherten besteht.

Zwar kann jede Fallbesprechung im Pflegeheim abgerechnet werden, aber je nachdem, wie oft Ärzte im KV-Bezirk diese Ziffer insgesamt ansetzen, ergibt sich ein Honorar je Leistung für die Ärztin oder den Arzt zwischen 9,88 € und bis zu 30 €.

Für die wirtschaftliche Führung der Praxis ist es wichtig, die Mechanismen und Stellschrauben zu kennen, die zu einer Überschreitung des Honorarvolumens führen können. Regresse können teuer sein und die KVen beraten dazu nur begrenzt – außerdem ist manuelle Prüfung und Steuerung der eigenen Abrechnung sehr aufwendig. Deshalb bietet der Honorarfuchs per Klick Übersichten und konkrete, leicht umsetzbare Hinweise.

Mit Selektivverträgen lassen sich zusätzliche Einnahmen außerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung generieren.

Ideal ist zudem, wenn eine Praxis erkennt, welche zusätzlichen Leistungen für ihre Patientinnen und Patienten noch medizinisch sinnvoll sein könnten und wie dort die Vergütung konkret aussieht (ggf. extrabudgetär). Dazu bietet der Honorarfuchs eine gesonderte Auswertung, die

• nach Ziffern clustert und
• jeweils die konkreten Patientinnen und Patienten aufführt, für die die Leistungen in Frage kommen könnten.

So verbessert die Praxis ihre Patientenversorgung und kann gleichzeitig das damit verbundene reale KV-Honorar abschätzen.

GOÄ-Regelungen

Zwar gibt es auch in der GOÄ bestimmte Mechanismen, die das Honorarvolumen begrenzen, z.B.:

Beispiel: Die Ziffer 3 GOÄ kann nicht neben den Leistungen der Ziffern 200 ff. abgerechnet werden, auch wenn die durchgeführte Beratung eingehend war und das gewöhnliche Maß überstieg.

Beispiel: Die Leistung nach Ziffer 5 GOÄ (symptombezogene Untersuchung) kann neben den Leistungen der Abschnitte C bis O nur einmal im Behandlungsfall berechnet werden, selbst wenn mehrfach symptombezogen untersucht wurde.

Aber in der GOÄ bzw. in der Privatabrechnung gibt es keine Abstaffelung und kein deckelndes Honorarvolumen, weder auf Regional- noch auf Bundesebene. Der Punktwert liegt seit 1996 fest, allerdings bei lediglich 5,82873 Cent. Einen Inflationsausgleich gab es bisher nicht. Deshalb ist es auch in diesem Sektor wichtig, die Honorarhebel zu kennen und z.B. die richtigen Ziffern in der richtigen Kombination mit dem richtigen Faktor und der richtigen Begründung anzusetzen – alles selbstverständlich im Rahmen der gegebenen rechtlichen Möglichkeiten. Genau das bieten unsere strukturierten Checks, Rechnungsprüfungen und passgenauen Leistungsmodelle.

2)     Feste EBM-Ziffern versus Analogabrechnung nach GOÄ

Im EBM können nur die dort aufgeführten Leistungen für GKV-Patientinnen und -Patienten erbracht und gegenüber der KV abgerechnet werden. Ist eine medizinische Leistung nicht oder noch nicht im EBM aufgeführt, ist sie nicht vergütungsfähig. Neue Leistungen sind erst dann über die KV abrechnungsfähig, wenn sie über den Gemeinsamen Bewertungsausschuss neu in den EBM aufgenommen werden. Eine Möglichkeit zur Analogabrechnung gibt es nicht.

Im Gegensatz dazu bietet die GOÄ über § 6 Absatz 2 GOÄ die Option, nicht oder noch nicht in der GOÄ erfasste medizinische Leistungen analog abzurechnen. Dafür wählt die Praxis eine gleichwertige Leistung aus dem GOÄ-Leistungsverzeichnis und weist in der Abrechnung den Ansatz als analog aus, vgl. § 12 Abs. 4 GOÄ. Welche neue Leistung mit welcher Analogziffer angemessen honoriert ist, was anerkannt ist bzw. welche Honoraroptimierung gut vertretbar ist – dazu beraten unsere GOÄ-Expertinnen ganz individuell.

Insofern ist die GOÄ auch auf noch nicht abgebildete Leistungen anwendbar, der EBM nicht. Dafür wird der EBM sehr viel öfter aktualisiert als die GOÄ, deren letzte Novellierung auf 1996 datiert. Die nötige GOÄ-Novellierung wartet inzwischen über 10 Jahre.

 

3)     EBM-Prüfzeiten und KV-Regress versus Einzelprüfung Privatabrechnung

Die KVen sind Körperschaften öffentlichen Rechts und gesetzlich verpflichtet, die Abrechnung der vertragsärztlichen Praxen in ihrem Bezirk zu prüfen.

Der EBM legt dazu in Anlage 3 für eine Reihe von Leistungen Kalkulations- und Prüfzeiten fest.

• Die Kalkulationszeiten bilden den durchschnittlichen zeitlichen Aufwand ab, danach wird die Vergütung bemessen.
• Prüfzeiten sind die Zeiten, die auch eine geübte und erfahrene Ärztin bzw. Arzt nicht unterschreiten kann, ohne die nötige Qualität und Leistungsmenge für die jeweilige Ziffer zu verlieren. Diese Prüfzeiten sind nicht statisch, sondern werden bei neuen Erkenntnissen angepasst.

Die Summe der Prüfzeiten darf pro Arbeitstag je LANR bei einer vollen Zulassung nicht höher als zwölf Stunden sein (Tagesprofil) und die Gesamtarbeitszeit je Quartal nicht höher als 780 Stunden (Quartalsprofil). Bei einer anteiligen Zulassung (3/4, 1/2, 1/4) sind die Zeiten entsprechend angepasst.

Zusätzlich haben die KBV und der GKV Spitzenverband verschiedene Abrechnungsprüfungs-Richtlinien etabliert. Regionale Prüfvereinbarungen geben weitere Details vor. Bei einem Überschritt muss die Praxis mit gesonderten Prüfungen durch die KV rechnen. Prüfanlass ist die Auffälligkeit nach der Abrechnung.

Aber Praxen werden entsprechend der gesetzlichen Vorgaben bewusst auch zufällig ausgewählt. Die KV Sachsen-Anhalt führt z.B. jedes Quartal bei mindestens 2% der Praxen jeder Fachgruppe eine Zufälligkeitsprüfung durch. Geprüft wird auf Plausibilität und Wirtschaftlichkeit. Die Prüfmethoden und die -genauigkeit sind je nach KV-Bezirk ganz unterschiedlich. Bei Einzelfallprüfungen gilt der Leitsatz „Beratung vor Regress“ nicht.

Aber auch deutliche Unterschritte der Zeitkontingente können negative Folgen haben. Eine starke Unterschreitung der Zeiten (z.B. lange Besprechungszeiten je Patient) kann etwa dazu führen, dass ein halber KV-Sitz zu einem 1/4-KV-Sitz reduziert wird. 

Vermeidung von KV-Regressen

Selbst wenn die Abrechnung an das Praxispersonal delegiert wird: Für die Richtigkeit und Vollständigkeit der Abrechnung bleibt immer die Vertragsärztin bzw. der Vertragsarzt selbst verantwortlich. Mit der obligatorischen Sammelerklärung zur Quartalsabrechnung wird das regelmäßig erneut ausdrücklich statuiert. Zur richtigen Abrechnung gehört auch die Einhaltung der Dokumentationspflicht. Die Doku-Pflicht gilt auch dann, wenn eine bestimmte GOP eine solche Dokumentation nicht ausdrücklich aufführt, vgl. Beschluss Bundessozialgericht vom 07.09.2022, Az. B 6 KA 8/22 B.

Mit Blick auf die Prüfzeiten ist es deshalb ideal, wenn die Praxis gar nicht erst bei der KV auffällt, sondern ihr Vorgehen und ihre Abrechnung schon vor Abgabe schnell, strukturiert und regelmäßig prüfen kann. Denn mit KV-Prüfungen können weitere und tiefere Prüfungen und Regresse verbunden sein. Eine regelmäßige manuelle Prüfung der Testabrechnung per CON-Datei ist natürlich möglich, aber zeitaufwendig. Ein zusätzlicher Hemmschuh sind die häufigen Änderungen, d.h. die Rundschreiben der KV und die jeweils neue Regelungen müssen regelmäßig gelesen, verstanden und richtig angewendet werden.

Deshalb bietet der Honorarfuchs z.B. mit der erweiterten Tagesliste ein übersichtliches Tool für die Prüfung, ob und wenn ja wer z.B. in einer Mehrbehandlerpraxis im aktuellen Quartal die Tagesprüfzeiten überschritten hat. Mit einem weiteren Klick kann die Praxis ihre individuellen Tagesprofile checken und sehen, wo und bei welchen Leistungen die Überschritte konkret passiert sind. Auch das Quartalsprofil lässt sich per Klick aufrufen und konkret prüfen, welche Ärztin bzw. welcher Arzt an welchem Datum die Überschritte ausgelöst hat.

Das Wissen um diese Punkte ist wichtig, weil unter Umständen schon 3 Tagesüberschritte eine Plausibilitätsprüfung triggern können. Zwar bieten manche KVen einen Abrechnungs-Check vor Echt-Abgabe an, also quasi eine Testmöglichkeit. Aber Praxen äußern oft Bedenken, ob diese Testabrechnungen tatsächlich ohne interne Folge oder „rote Reiter“ bleiben.

Zusätzlich berät die KV nicht zum Thema „vergessene ZIffern“ und „Weitere noch mögliche und sinnvolle Leistungen“. Einen Hinweis wie im Bild oben „Leistung sehr wahrscheinlich erbracht, Abrechnung möglich“ könnte die KV nicht geben. Im obigen Praxisbeispiel wären also mit hoher Wahrscheinlichkeit erbrachte Leistungen im fünfstelligen Wert im geprüften Quartal vergessen worden. Und das würde sich in ähnlicher Höhe vermutlich fortsetzen. Selbst bei konservativer Schätzung ergäbe das nach aller Erfahrung dann ca. 30.000 € verlorenes Honorar im Jahr – obwohl die Praxis dafür gearbeitet hat.

Ein Beispiel für mögliche weitere sinnvolle Leistungen kann je nach Praxis das hausärztlich-geriatrische Basisassessment (GOP 03360) sein.  Oder ein klarer Hinweis auf geförderte Leistungen und die Voraussetzungen dafür. Oder ein Hinweis für den Fall, dass die GOP 16230 (Zusatzpauschale für kontinuierliche Mitbetreuung in der häuslichen Umgebung) extrabudgetär vergütet wird. Die KV prüft also lediglich auf Fehler, nicht auch auf Potenzial. Deshalb können Praxen mit dem Honorarfuchs diese vier wichtigen Bereich in Sekunden prüfen und in eine Übersicht bringen.

Ein häufiger Punkt für Beanstandungen und Regresse sind falsch angesetzte Chronikerziffern. Diese GOP aus dem EBM-Bereich 03220 bis 03222 spiegeln in der Bewertung den oftmals höheren Behandlungsaufwand bei chronisch erkrankten Patienten und Patientinnen. Entsprechend muss in der Abrechnung und Dokumentation auch eine gesicherte Diagnose für eine lang andauernde, lebensverändernde Erkrankung notiert sein.

Nach aller Erfahrung ist eine Praxis deutlich auffällig, wenn sie vermehrt Chroniker-GOP ansetzt, obwohl die entsprechende Diagnose fehlt. Je nach Menge dieser falschen Ansätze kann dies auch den Verdacht des Abrechnungsbetrugs begründen.

„Wir setzen erstmal die Ziffern an, die KV kann streichen, wenn etwas nicht stimmt“

Diese Haltung kommt vor, ist aber fatal.

Möglicherweise resultiert dies auch aus dem hohen Zeitaufwand, der mit der KV-Abrechnung verbunden ist. Eine Praxis wendet im Schnitt durchschnittlich 0,5 bis 1 Stunde täglich allein für die EBM-Abrechnung auf. Die Einträge dann nochmal rechtzeitig zum Abgabetermin zu prüfen, ist sehr zeitaufwendig. Und schon 1 Tag Verspätung bei der Abgabe der Quartalsabrechnung kann genügen, dass eine Praxis ihren gesamten Honoraranspruch für dieses Quartal verliert (SG München vom 08.11.2023, S 38 KA 531/22 mit Verweis auf BSG vom 29.06.2005, B 6 KA 19/04 R und 29.08.2007, B 6 KA 29/06 R sowie Hess. LSG vom 16.02.2022, 4 KA 59/19). Mit dem Honorarfuchs spart eine Praxis 70% der Prüf- und Korrekturarbeit.

Konkretes Beispiel für komplizierte KV-Abrechnung: die 4-3-2-Regel

Nach dem EBM ist bei chronisch erkrankten Patienten eine kontinuierliche ärztliche Behandlung und Betreuung nötig, um den Ansatz der Ziffern zu rechtfertigen. Konkret heißt es dazu im Abschnitt 3.2.2. des EBM:

Eine kontinuierliche ärztliche Betreuung liegt vor, wenn im Zeitraum der letzten vier Quartale unter Einschluss des aktuellen Quartals wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung(en) jeweils mindestens ein Arzt-Patienten-Kontakt gemäß 4.3.1 der Allgemeinen Bestimmungen pro Quartal in mindestens drei Quartalen in derselben Praxis stattgefunden hat. Hierbei müssen in mindestens zwei Quartalen persönliche Arzt-Patienten-Kontakte stattgefunden haben, wobei davon ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt auch als Arzt-Patienten-Kontakt im Rahmen einer Videospechstunde gemäß Anlage 31 b zum BMV-Ä erfolgen kann.

Das ist die sog. 4-3-2-Regel. Sie wurde zwar in 2015 konkretisiert, bleibt aber kompliziert. Entsprechend aufwendig ist der Check, ob alle Voraussetzungen für die Abrechnung bei allen Chroniker-Patienten einer Praxis jeweils vorliegen:

• Ärztliche Betreuung in den letzten 4 Quartalen (das aktuelle eingerechnet)
• davon
  • mindestens in 3 Quartalen 1 Arzt-Patienten-Kontakt 
  • in zwei Quartalen davon jeweils 1 persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt (ein Kontakt darf davon per Videosprechstunde erfolgt sein)
• wegen
  • derselben
  • gesicherten chronischen Erkrankung = die Zählung darf erst mit dem Quartal beginnen, in dem die Diagnosestellung bzw. Diagnosesicherung erfolgt ist. Hier ist außerdem wichtig, dass die Dokumentation auch tatsächlich eine gesicherte chronische Erkrankung spiegelt.
• in derselben Praxis

Es liegt auf der Hand, dass ein Check dieser Voraussetzungen wichtig ist für die Regressvermeidung bzw. Vermeidung von Honorarverlusten – und manuell sehr aufwendig. Mit dem Honorarfuchs lässt sich das für die nötigen vier Quartale in Sekunden machen. Ideal wäre, dies schon frühzeitig im Quartal zu starten, um ggf. die Chroniker mit einem Recall-System anzusprechen und damit auch für eine bessere medizinische Versorgung zu sorgen.

Manche Praxen meinen auch, dass die Ziffer zwingend eine Medikamentenverordnung umfasst., und setzen die Ziffer deshalb nicht an. Eine Medikamentenverordnung gehört aber nicht zum Leistungsumfang der Ziffer 03220. Nur die Erstellung und ggf. Aktualisierung eines Medikationsplans (…) ist genannt, und zwar als lediglich fakultative Leistung.

GOÄ-Beanstandungen

Die Prüfung der GOÄ-Abrechnung erfolgt dagegen zum einen über die Patienten und Versicherten selbst, die eine Rechnung der Praxis erhalten in aller Regel in Vorleistung gehen, wenn die Rechnung in ihren Augen stimmig ist (Leistungs- und Zeitdaten). Nach Einreichung prüfen die Kostenträger über unterschiedliche elektronische Systeme und auch manuell die Schlüssigkeit der Abrechnung. Bei Auffälligkeiten erfolgt ein Hinweis an ihren Versicherungsnehmer oder die Beihilfeberechtigten, oder die Erstattung wird ganz oder teilweise verweigert. In diesem Fall unterstützen unsere Expertinnen anlassbezogen und argumentieren auf Basis der anerkannten Fachkommentare und der höchstrichterlichen Rechtsprechung. Denn nur weil es eine Beanstandung gibt, muss das keineswegs heißen, dass die Einwände auch berechtigt sind. Das Ziel ist, für die Praxis das Honorar zu sichern, unberechtigten Kürzungen entgegenzutreten und das Standing der Praxis in Richtung Patientinnen und Patienten wie auch Kostenträgern zu untermauern.

Insgesamt sind also beide Honorarformen komplex in ihren Regeln und beide essentiell für den wirtschaftlichen Erfolg.

Je besser eine Praxis ihr individuelles Leistungsspektrum abrechnen kann und um ihre Besonderheiten weiß, umso geringer bleiben die Honorarverluste.

Wir bieten für beiden Bereiche praxiserprobte Lösungen für Sicherheit und Komfort.

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