Abrechnung Hybrid-DRG

Aktuell wird die Abrechnung stationsersetzender Operationen im ambulanten Versorgungsbereich neu strukturiert. Übergangsweise hat die KBV mittlerweile ein entsprechendes Szenario kommuniziert, welches im Übergangszeitraum die Abrechnung der sogenannten Hybrid-DRG regelt. Damit können in diesem Jahr die entsprechenden Eingriffe über die KV-Abrechnung abgerechnet werden.

Welche Eingriffe gehören dazu?

Aktuell gibt es fünf Leistungsbereiche zu denen Eingriffe gehören, die in den Bereich der Hybrid-DRG fallen. Die Zuordnung ergibt sich hierbei aus dem OPS-Code. Dabei sind verschiedene OPS-Codes zu einer „Gruppe“ zusammengefasst. Eingriffe einer Gruppe sind mit einer Pauschale bewertet. Somit werden die Leistungen für einen Eingriff nicht mehr gemäß Anlage 2 des EBM zugeordnet und entsprechend abgerechnet, sondern werden pauschal vergütet. Ist dieser in der Anlage 1 der Hybrid-DRG Verordnung aufgeführt so erfolgt die Abrechnung gemäß der Hybrid-DRG-Pauschalen aus Anlage 2 der Hybrid-DRG-Verordnung. Details der Hybrid-DRG Abrechnungsvereinbarung entnehmen Sie gern hier:

Abrechnungsziffern der Hybrid-DRG gemäß Anlage 1 der Hybrid-DRG Verordnung

Was ist ein „Grouper“?

Um den Prozess zu vereinfachen, gibt es sogenannte „Grouper“. Ein „Grouper“ ist eine Software, die verwendet wird, um festzustellen, ob der Eingriff nach der Hybrid-DRG Abrechnungsvereinbarung abzurechnen ist. Hierbei müssen folgende Angaben eingegeben werden:
– Geschlecht und Alter des Patienten,
– OPS-Kodes der durchgeführten Operation(en) gemäß der Hybrid-DRG-Verordnung (Anlage 2)
– entsprechende ICD-10-Kodes der Haupt- und Nebendiagnosen
Auf Basis dieser Daten ermittelt der „Grouper“, ob der Eingriff für eine Hybrid-DRG qualifiziert ist und ermittelt die dazugehörige Fallpauschale.

Wie erfolgt aktuell die Abrechnung?

Die Abrechnung der Hybrid-DRG übermitteln Sie in der Übergangszeit mit Ihrer Quartalsabrechnung.
Legen Sie einen separaten Abrechnungsschein an für die Abrechnung der Hybrid-DRG. Darauf rechnen Sie, unter Angabe des entsprechenden OPS-Schlüssels (Feld 5035), die der Operationsleistung zugehörige Fallpauschale (Anlage 1) ab, die sich aus der zuvor ermittelten Hybrid-DRG ergibt. In den Zusatzangaben der Abrechnungsziffer hinterlegen Sie im Feld 5009 (freier Begründungtext) die dazugehörige Hauptdiagnose in der entsprechenden Syntax: #H_ICD-10#“ (Beispiel: #H_K40.00#). Das „H_“ vor dem ICD-10 Schlüssel und die beiden Rauten sind zwingend anzugeben.
Weitere Angaben wie bspw. Aufnahmegrund, -anlass, Entlassungsgrund, Beatmungsstunden, Aufnahmegewicht, Geschlecht, Anfang der Leistung sowie Rechnungsdaten, die ein Hybrid-DRG zukünftig begründen, müssen im Rahmen der Übergangsregelung 2024 nicht angegeben werden.

Abrechnung zwischen Operateur und Anästhesist

Voraussetzung zur Abrechnung der Leistungen nach Hybrid-DRG ist eine Genehmigung der jeweiligen KV-Qualitätssicherungsvereinbarung zum ambulanten Operieren. Selbst wenn diese für alle an der Operation beteiligten Parteien vorliegen sollte, so ist die Fallpauschale immer nur einmal berechnungsfähig. Sie umfasst alle Untersuchungen und Behandlungen, inklusive der Sachkosten, die im unmittelbaren Kontext der Operation durchgeführt wurden. Das fängt bei der Operationsvorbereitung an, umfasst die Anästhesie, die eigentliche Operationsleistung und endet mit der postoperativen Überwachung. Die Aufteilung des Honorars obliegt ausschließlich den beteiligten Vertragsärzten.

Präoperative Untersuchungen

Präoperative Untersuchungen rechnen Hausärzte sowie Kinder- und Jugendärzte nach den GOP 31010 bis 31013, wie gewohnt, aus dem Unterabschnitt 31.1.2 des EBM ab. Voraussetzung ist, dass die Leistungen außerhalb der Einrichtung durchgeführt werden, in der die Operation erfolgt.

Postoperative Behandlung

Eine Nachsorge, die bei einem der Eingriffe erforderlich werden kann, ist grundsätzlich nicht von der Hybrid-DRG umfasst. Für die postoperative Behandlung stehen für die Fachärzte weiterhin die GOPen des Abschnitts 31.4.3 des EBM zur Verfügung. Welche GOP des Abschnitts 31.4.3 im fachärztlichen Versorgungsbereich jeweils zutreffend ist, richtet sich nach dem OPS-Kode des durchgeführten Eingriffs (Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung) und dessen Zuordnung gemäß Anhang 2 EBM.
Haus- sowie Kinder und Jugendärzte rechnen grundsätzlich die GOP 31600 im Abschnitt 31.4.2 des EBM ab.

Besonderheit:

Wenn der OPS-Kode aus Anlage 1 der Hybrid-DRG-Verordnung nicht im Anhang 2 des EBM enthalten ist, dann gibt der Operateur die GOP 31611 in seiner Abrechnung an. Übernimmt auf dessen Überweisung ein anderer Facharzt die postoperative Behandlung, rechnet dieser die GOP 31610 ab, Haus- sowie Kinder- und Jugendärzte die GOP 31600. In allen drei Fällen fügen Ärzte die GOP 88110 hinzu.
Haus- und Fachärzte können die postoperative Behandlung auch übernehmen und nach EBM abrechnen, wenn der ambulante Eingriff in einem Krankenhaus erfolgt ist. In diesem Fall benötigt der Patient keine Überweisung.

Beauftragung

Um die Hybrid-DRG in der Übergangszeit 2024 im Rahmen der KV-Abrechnung abrechnen zu können ist es erforderlich, Ihre KV dazu zu beauftragen. Ein entsprechendes Formular erhalten Sie bei Ihrer zuständigen Landes-KV.

Quellen:

https://www.kvbb.de/praxis/themenseiten/hybrid-drg
https://www.kvsachsen.de/fuer-praxen/aktuelle-informationen/praxis-news/ambulantes-operieren-abrechnung-von-hybrid-drg
https://www.kbv.de/html/1150_68194.php
https://www.kbv.de/media/sp/Hybrid-DRG_Abrechnungsvereinbarung.pdf